askep pasien dengan tumor otak

Jurnal Askep Bedah

Asuhan Keperawatan Pasien Dengan

Tumor Otak

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian Tumor Otak

Tumor otak merupakan sebuah lesi yang terletak pada intrakranial yang menempati ruang di dalam tengkorak.

2. Epidemiologi

- Tumor otak menunjukkan kira-kira 20% dari semua penyebab kematian karena kanker, dimana sekitar 20% sampai 40% dari semua kanker pasien mengalami metastase ke otak dari tempat-tempat lain.

- Tumor otak jarang bermetastase keluar sistem saraf pusat tetapi jejas metastase ke otak biasanya bagian bawah, pankreas, ginjal dan kulit.

- Insiden teringgi pada tumor otak dewasa adalah pada pria

3. Penyebab

a. Riwayat trauma kepala

b. Faktor genetik

c. Paparan bahan kimia yang bersifat carsinogenik

d. Virus tertentu

4. Patofisiologi

Tumor otak menyebabkan gangguan neurologik progresif yang disebabkan oleh 2 faktor : gangguan fokal akibat tumor dan gangguan fokal akibat kenaikan tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang berumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan serebrovaskuler primer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan dengan kompresi, invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Peningkatan tekanan intakranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor : bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya odema sekitar otak dan perubahan sirkulasi cairan cerebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena tumor. Tumor ganas menimbulkan odema dalam jaringan otak sekitar. Obstruksi vena dan odema yang disebabkan oleh kerusakan sawar darah otak menimbulkan kenaikan volume intrakranial dan meningkatkan tekanan intrakranial. Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel lateral keruang subaraknoid menimbulkan hidrosfalis. Kenaikan tekanan yang lama mengakibatkan herniasi unkus atau serebelum. Herniasi menekan mesensepalan menyebabkan hilangnya kesadaran. Gangguan fokal terjadi apabila : penekanan pada jaringan otak, infiltrasi/invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Gejala yang ditimbulkan dari gangguan fokal tergantung lokasi tumor tersebut:

- Tumor pada lobus oksipital : serengan konvulsi didahului oleh aura, hemianopsia homonim kontralateral, agnosia visual sulit untuk memperkirakan jarak cenderung untuk tersesat dalam lingkungan yang sudah dikenalnya.

- Tumor pada temporalis, tinitus, halusinasi pendengaran, afasia sensorik, kelumpuhan wajah, anopsia kuandaran superior, hemianopsia.

- Tumor pada lobus periatalis : hilangnya fungsi sensori kortikalis, gangguan lokalisasi sensorikdeskriminasi dua titik, grafestesia, cacat visual.

- Tumor pada serebelum : papil edema dini, nyeri kepala, gangguan pergerakan, hipotonia, hiperekstensibilitas sendi, memecahkan kata menjadi suku kata yang terpisah.

- Tumor ventrikel & hipotalamus samnolensia, diabeets insipindus obsesites, gangguan pengaturan suhu, nyeri kepala terus-menerus, papil edema, peningkatan tekanan intra kranial

- Tumor pada labus frontalis : perubahan mental, hemiparesis, ataksia, gangguan bicara, depresi, bingung, tingkah laku aneh, gangguan berjalan tidak mantap, afaksia, apraksia.

5. Klasifikasi

Tumor otak diklasifikasikan menjadi beberapa kelompok besar :

a. Tumor yang muncul dari pembungkus otak

Meningloma : terungkus dalam kapsul, pertumbuhan keluar jaringan otak menekan dari pada menginvasi otak.

b. Tumor yang berasal dari jaringan otak

- Astrositoma

- Glioblastoma

- Ependimoma

- Medulloblastome

- Oligodendroglioma

- Kista koloid

c. Tumor yang bekembang didalam atau pada saraf kronial

- Neuroma akustik

d. Lesi metastatik

Paling umum dari paru dan payudara

e. Tumor kelenjar tanpa duktus

- Hemongloblastoma

- Angioma

f. Tumor pembuluh darah:Hemongloblastoma , Angioma

g. Tumor-tumor kongenital

6. Gejala Klinis

Pada tumor otak manifestasi klinis yang muncul disebut ”trias klasik tumor otak” yang terdiri dari :

- Nyeri

- Muntah

- Papiledema

Namun gejala yang lain sangat bervariasi tergantung pada tempat lesi dan kecepatan pertumbuhannya antara lain :

- Perubahan mental

- Hemiparesis

- Ataksia

- Gangguan bicara

- Depresi

- Bingung

- Bertingkah laku aneh

- Serangan konvulsi yang didahului oleh aura

- Tetanus

- Halusinasi pada pendengaran

- Gangguan pada bicara

- Gangguan pada pergerakan

7. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada tumor otak ditemukan :

Tampak pucat, nyeri tekan pada kepala, tampak papiledema, gangguan bicara, hemiparesis, gangguan pergerakan, hipotonia, hiperekstensibilitas sendi.

8. Pemeriksaan Diagnostik

a. CT Scan

Menunjukkan : jumlah, ukuran, kepadatan jejas tumor otak dan meluasnya edema serebral sekunder

b. MRI

Untuk menghasilkan deteksi jejas kecil dan membantu dalam mendeteksi tumor di dalam batang otak dan daerah hipofisis

c. Biopsi stereotaktik

Gunakan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam

d. Anglografi serebral

Memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral

e. EEG (elektroensefalogram)

Mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang.

f. Penelitian sitologis pada cairan serebrospinal (CSF) dilakukan mendeteksi sel-sel ganas.

9. Penatalaksanaan

a. Pembedahan (kraniotomi)

- Digunakan untuk mengobati pasien meningroma, neuorma akuistik, astrositoma, kistik pada serebelum, kista koloid pada ventrikel ketiga, tumor kongenital seperi kista demoid dan beberapa glanuloma.

- Untuk pasien dengan glioma maligna, pengangkatan tumor secara menyeluruh dan pengobatan tidak mungkin tetapi dilakukan dengan tujuan pengurangan TIK mengangkat jaringan nekrotik dan mengurnagi bagian yang besar dari tumor yang dapat meninggalkan sedikit sel yang tertinggal atau resisten terhadap radiasi atau kemoterapi.

b. Pendekatan stereotaktik

Penggunaan kerangak tiga dimensi yang mengikuti lokasi tumor yang sangat tepat dengan melepaskan laser atau radiasi dengan tujuan memiminalkan pengaruh apda jaringan otak disekitarnya.

c. Penggunaan pisau gamma

Dilakukan pada bedah radio yang tidak memerlukan insisi pembedahan tetapi memerlukan waktu yang lambat diantara pengobatan dan hasil yang diharapkan.

d. Kemoterapi dan tepat sinar radiasi eksternal tujuannya menurunkan timbulnya kembali tumor yang tidak lengkap.

e. Trsnplantasi sumsum tulang autolog intravena dilakukan sebelum kemoterapi untuk menolong pasien dari keracunan akibat dosis tinggi kemoterapi dan radiasi

f. Kortikosteroid

B. Konsep Dasar Askep

1. Pengkajian

a. Data Subyektif

1) Pasien mengeluh nyeri kepala

2) Pasien mengeluh mual, muntah

3) Mengeluh telinga mendenging

4) Mengeluh kadang-kadang demam

5) Mengeluh susah istirahat/tidur

b. Data obyektif

1) Pasien tampak meringis

2) Tampak pucat

3) Mual/muntah

4) Hemiparesis

5) Gangguan bicara

6) Bertingkah laku aneh

7) Gangguan pada pergerakan

Hipotonia, hiperekstensibilitas

8 ). Pemenuhan ADL dibantu oleh keluarga

9) Papile edema

2. Diagnosa keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatakan tekanan intraksanial ditandai oleh pasien mengeluh nyeri, gelisah, perubahan pola tidur.

b. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: edema serebral ditandai oleh perubahan tingkat kesadaran, perubahan dalam respons motorik/sensorik, perubahan tanda-tanda vital, tampak gelisah.

c. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual, muntah akibat peningkatan TIK.

d. Risiko tinggi terhadap perubahan suhu tubuh berhubungan tidak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap tumor otak

e. Perubahan persepsi sensori berhubungan denagn perubahan resepsi sensori, transmisi dan/atau integrasi ditandai oleh disorientasi waktu, tempat, orang, distorsi ouditorius dan visual.

f. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis : konflik psikologis ditandai oleh perubahan memori, tingkah laku aneh, perubahan kepribadian, disorientasi waktu, tempat orang, lingkungan.

g. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan iskemia lobus temporal sekunder terhadap kerusakan otak ditandai oleh afasia, gangguan dalam bicara.

h. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan sekunder terhadap peningkatan tekanan intrakranial ditandai oleh hipotonia, hiperekstensibilitas, gangguan pada pergerakan.

i. Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot ditandai oleh hemiparesi, kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga/petugas kesehatan

j. Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan kerusakan fungsi sensori

k. Ansietas berhubungan dengan krisi situasi : ancaman kematian/perubahan dalam status kesehatan (keterlibatan otak).

3. Rencana Keperawatan

1 Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan tekanan intrakranial ditandai oleh pasien mengeluh nyeri, gelisah, perubahan pola tidur.

Tujuan:

Setelah diberikan askep selama 3×24 jam diharapkan nyeri pasien dapat terkontrol dengan kriteria evaluasi

-          Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol

-          Dapat beristirahat

-          Menunjukkan/menggunakan prilaku untuk mengurangi kekambuhan

Intervensi :

• Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya. Rasional : Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan terapi yang diberikan.
• Catat kemungkinan patofisiologi yang khas. Misalnya otak/ meningeal/ infeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atau trauma. Rasional : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai.
• Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, seperti: ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernapasan, tekanan darah. Rasional : Merupakan indikator/ derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami. Sakit kepala mungkin bersifat akut atau kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncul/tidak.
• Kaji/hubungkan faktor fisik/emosi dari keadaan seseorang. Rasional : faktor yang berpengaruh terhadap keberadaan/persepsi nyeri tersebut.
• Evaluasi perilaku nyeri. Rasional : Dapat diperberat karena persepsi pasien terhadap nyeri tidak dipercaya atau karena pasien mempercayai orang terdekat/pemberi asuhan mengabaikan keluhan nyeri.
• Catat adanya pengaruh nyeri, misalnya: hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktivitas, penurunan berat badan. Rasional : Nyeri dapat mempengaruhi kehidupan sampai pada suatu keadaan yang cukup serius dan mungkin berkembang kearah depresi.
• Kaji derajat pengambilan langkah yang keliru secara pribadi dari pasien, seperti mengisolasi diri. Rasional : Pasien dapat menarik diri dari keterlibatannya dengan orang lain/kegiatan tertentu sebagai akibat dari nyeri tersebut.
• Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu muncul. Rasional : Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat menurunkan beratnya serangan.
• Tempatkan dalam ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi. Rasional : Mungkin sensitif terhadap cahaya (fotosensitif) yang dapat meningkatkan serangan.
• Anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang. Rasional : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi sakit kepala.
• Berikan kompres panas lembab/kering pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan. Rasional : Meningkatkan sirkulasi pada otot yang meningkatkan relaksasi dan mengurangi ketegangan.
• Kolaborasi dalam pemberian Analgetik. Rasional : Penanganan pertama dari sakit kepala secara umum hanya kadang-kadang bermanfaat pada sakit kepala karena gangguan vaskuler.

Tags: askep tumor otak, asuhan keperawatan tumor otak

Askep Hernia

March 7th, 2011

Definisi Hernia

Hernia adalah menonjolnya suatu organ atau struktur organ dan tempatnya yang normal melalui sebuah defek kongenital atau yang didapat. (Long, 1996 : 246).

Hernia adalah suatu keadaan menonjolnya isi usus suatu rongga melalui lubang (Oswari, 2000 : 216).

Hernia adalah penonjolan sebuah organ, jaringan atau struktur melewati dinding rongga yang secara normal memang berisi bagian-bagian tersebut (Nettina, 2001 : 253).

Etiologi / Penyebab Hernia

Hernia dapat terjadi karena ada sebagian dinding rongga lemah. Lemahnya dinding ini mungkin merupakan cacat bawaan atau keadaan yang didapat sesudah lahir, contoh hernia bawaan adalah hermia omphalokel yang terjadi karena sewaktu bayi lahir tali pusatnya tidak segera berobliterasi (menutup) dan masih terbuka. Demikian pula hernia diafragmatika. Hernia dapat diawasi pada anggota keluarga misalnya bila ayah menderita hernia bawaan, sering terjadi pula pada anaknya.

Pada manusia umur lanjut jaringan penyangga makin melemah, manusia umur lanjut lebih cenderung menderita hernia inguinal direkta. Pekerjaan angkat berat yang dilakukan dalam jangka lama juga dapat melemahkan dinding perut (Oswari. 2000 : 217).

Klasifikasi Hernia

1.Menurut/tofografinya : hernia inguinalis, hernia umbilikalis, hernia femoralis dan sebagainya.

2.Menurut isinya : hernia usus halus, hernia omentum, dan sebagainya.

3.Menurut terlibat/tidaknya : hernia eksterna (hernia ingunalis, hernia serofalis dan sebagainya).

Hernia inferna tidak terlihat dari luar (hernia diafragmatika, hernia foramen winslowi, hernia obturatoria).

4.Menurut kausanya : hernia congenital, hernia traumatika, hernia visional dan sebagainya.

5.Menurut keadaannya : hernia responbilis, hernia irreponibilis, hernia inkarserata, hernia strangulata.

6.Menurut nama penemunya :

a.Hernia Petit (di daerah lumbosakral)

b.Hernia Spigelli (terjadi pada lenea semi sirkularis) di atas penyilangan rasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominis bagian lateral.

c.Hernia Richter : yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit.

7.Beberapa hernia lainnya :

a.Hernia Pantrolan adalah hernia inguinalis dan hernia femoralis yang terjadi pada satu sisi dan dibatasi oleh rasa epigastrika inferior.

b.Hernia Skrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke skrotum secara lengkap.

c.Hernia Littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum Meckeli.

Tanda dan Gejala Hernia

Umumnya penderita mengeluhkan turun berok, burut atau kelingsir atau menyatakan adanya benjolan di selakanganya/kemaluan, benjolan itu bisa mengecil atau menghilang, dan bila menangis mengejan waktu defekasi/miksi, mengangkat benda berat akan timbul kembali. Dapat pula ditemukan rasa nyeri pada benjolan atau gejala muntah dan mual bila telah ada komplikasi.

Manifestasi Klinis dan Pemeriksaan Penunjang

1. Manifestasi klinis

a. Tampak benjolan di lipat paha.

b. Bila isinya terjepit akan menimbulkan perasaan sakit di tempat itu disertai perasaan mual.

c. Bila terjadi hernia inguinalis stragulata perasaan sakit akan bertambah hebat serta kulit di atasnya menjadi merah dan panas.

d. Hernia femoralis kecil mungkin berisi dinding kandung kencing sehingga menimbulkan gejala sakit kencing (disuria) disertai hematuria (kencing darah) disamping benjolan di bawah sela paha.

e. Hernia diafragmatika menimbulkan perasaan sakit di daerah perut disertai sasak nafas.

f. Bila pasien mengejan atas batuk maka benjolan hernia akan bertambah besar.

(Oswari, 2000 : 218)

Pathways

Patofisiologi

Defek pada dinding otot mungkin kongenital karena melemahkan jaringan atau ruang luas pada ligamen inguinal atau dapat disebabkan oleh trauma. Tekanan intra abdominal paling umum meningkat sebagai akibat dari kehamilan atau kegemukan. Mengangkat berat juga menyebabkan peningkatan tekanan, seperti pada batuk dan cidera traumatik karena tekanan tumpul. Bila dua dari faktor ini ada bersama dengan kelemahan otot, individu akan mengalami hernia.

Hernia inguinalis indirek, hernia ini terjadi melalui cincin inguinal dan melewati korda spermatikus melalui kanalis inguinalis. Ini umumya terjadi pada pria dari pada wanita.

Insidennya tinggi pada bayi dan anak kecil. Hernia ini dapat menjadi sangat besar dan sering turun ke skrotum.

Hernia inguinalis direk, hernia ini melewati dinding abdomen di area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis dan femoralis indirek. Ini lebih umum pada lansia. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital.

Hernia femoralis, hernia femoralis terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum pada wanita dari pada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritonium dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk ke dalam kantung. Ada insiden yang tinggi dari inkar serata dan strangulasi dengan tipe hernia ini

Hernia embilikalis, hernia imbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominal. Ini biasanya terjadi pada klien gemuk dan wanita multipara (Ester, 2002 : 53)

Hernia umbilicalis terjadi karena kegagalan orifisium umbilikal untuk menutup (Nettina, 2001 : 253)

Bila tekanan dari cincin hernia (cincin dari jaringan otot yang dilalui oleh protusi usus) memotong suplai darah ke segmen hernia dari usus, usus menjadi terstrangulasi. Situasi ini adalah kedaruratan bedah karena kecuali usus terlepas, usus ini cepat menjadi gangren karena kekurangan suplai darah (Ester, 2002 : 55).

Pembedahan sering dilakukan terhadap hernia yang besar atau terdapat resiko tinggi untuk terjadi inkarserasi. Suatu tindakan herniorrhaphy terdiri atas tindakan menjepit defek di dalam fascia. Akibat dan keadaan post operatif seperti peradangan, edema dan perdarahan, sering terjadi pembengkakan skrotum. Setelah perbaikan hernia inguinal indirek. Komplikasi ini sangat menimbulkan rasa nyeri dan pergerakan apapun akan membuat pasien tidak nyaman, kompres es akan membantu mengurangi nyeri (Long. 1996 : 246).

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diameter anulus inguinalis

Pemeriksaan penunjang

a. Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/ obstruksi usus.

b. Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit), peningkatan sel darah putih dan ketidak seimbangan elektrolit.

Pengkajian Keperawatan pada Hernia

Aktivitas/istirahat

Gejala :

- Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat berat, duduk, mengemudi dan waktu lama

- Membutuhkan papan/matras yang keras saat tidur

- Penurunan rentang gerak dan ekstremitas pada salah satu bagian tubuh

- Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan.

Tanda : Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkena gangguan dalam berjalan

Eliminasi

Gejala : konstipasi dan adanya inkartinensia/retensi urine

Integritas Ego

Gejala : ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas, masalah pekerjaan finansial

keluarga

Tanda : tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga

Neurosensori

Gejala : kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki

Tanda : penurunan reflek tendon dalam, kelemahan otot, hipotonia. Nyeri tekan/spasme otot paravertebralis, penurunan persepsi nyeri

Kenyamanan

Gejala : nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, defekasi, nyeri yang tidak ada hentinya, nyeri yang menjalar ke kaki, bokong, bahu/lengan, kaku pada leher.

(Doenges, 1999 : 320-321)

Post Operasi

Status Pernapasan

- Frekuensi, irama dan ke dalaman

- Bunyi napas

- Efektifitas upaya batuk

Status Nutrisi

- Status bising usus, mual, muntah

Status Eliminasi

- Distensi abdomen pola BAK/BAB

Kenyamanan

- Tempat pembedahan, jalur invasif, nyeri, flatus

Kondisi Luka

- Keadaan/kebersihan balutan

- Tanda-tanda peradangan

- drainage

Aktifitas

- Tingkat kemandirian dan respon terhadap aktivitas

Penatalaksanaan Hernia

- Pada hernia inguinalis lateralis reponibilis maka dilakukan tindakan bedah efektif karena ditakutkan terjadi komplikasi.

- Pada yang ireponibilis, maka diusahakan agar isi hernia dapat dimasukkan kembali. Pasien istirahat baring dan dipuasakan atau mendapat diit halus. Dilakukan tekanan yang kontinyu pada benjolan misalnya dengan bantal pasir. Baik juga dilakukan kompres es untuk mengurangi pembengkakan. Lakukan usaha ini berulang-ulang sehingga isi hernia masuk untuk kemudian dilakukan bedah efektif di kemudian hari atau menjadi inkarserasi.

- Pada inkerserasi dan strangulasi maka perlu dilakukan bedah darurat.

Tindakan bedah pada hernia ini disebut herniotomi (memotong hernia dan herniorafi (menjahit kantong hernia). Pada bedah efektif manalis dibuka, isi hernia dimasukkan,kantong diikat dan dilakukan “bassin plasty” untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.

Pada bedah darurat, maka prinsipnya seperti bedah efektif. Cincin hernia langsung dicari dan dipotong. Usus dilihat apakah vital/tidak. Bila tidak dikembalikan ke rongga perut dan bila tidak dilakukan reseksi usus dan anastomois “end to end”.

a. Hernia yang terstrangulasi atau inkarserata dapat secara mekanis berkurang. Suatu penokong dapat digunakan untuk mempertahankan hernia berkurang. Penyokong ini adalah bantalan yang diikatkan ditempatnya dengan sabuk. Bantalan ditempatkan di atas hernia setelah hernia dikurangi dan dibiarkan ditempatnya untuk mencegah hernia dan kekambuhan. Klien harus secara cermat memperhatikan kulit di bawah penyokong untuk memanifestasikan kerusakan (Long, 1996 : 246)

b. Perbaikan hernia dilakukan dengan menggunakan insisi kecil secara langsung di atas area yang lemah. Usus ini kemudian dikembalikan ke rongga perintal, kantung hernia dibuang dan otot ditutup dengan kencang di atas area tersebut. Hernia diregion inguinal biasanya diperbaikan hernia saat ini dilakukan sebagai prosedur rawat jalan. (Ester,

2002 : 54).

Diagnosa Keperawatan pada Klien Hernia

1.Nyeri (khususnya dengan mengedan) yang berhubungan dengan kondisi hernia atau intervensi pembedahan.

Hasil yang diperkirakan : dalam 1 jam intervensi, persepsi subjektif klien tentang ketidaknyamanan menurun seperti ditunjukkan skala nyeri.

Indikator objektif seperti meringis tidak ada/menurun.

a.Kaji dan catat nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0 – 10) dan faktor

pemberat/penghilang

b.Beritahu pasien untuk menghindari mengejan, meregang, batuk dan mengangkat benda yang berat.

c.Ajarkan pasien pemasangan penyokong skrotum/kompres es yang sering diprogramkan untuk membatasi edema dan mengendalikan nyeri.

e. Pantau tanda-tanda vital

f. Berikan tindakan kenyamanan, misal gosokan punggung, pembebatan insisi selama perubahan posisi, lingkungan tenang.

g.Berikan analgesik sesuai program.

Rasional :

a. Nyeri insisi bermakna pada pasca operasi awal, diperberat oleh pergerakan, batuk, distensi abdomen, mual.

b. Intervensi diri pada kontrol nyeri memudahkan pemulihan otot/jaringan dengan menurunkan tegangan otot dan memperbaiki sirkulasi

c.  Perdarahan pada jaringan, bengkak, inflamasi lokal atau terjadinya infeksi dapat menyebabkan peningkatan nyeri insisi.

d. Respon autonemik meliputi perubahan pada TD, nadi dan pernapasan yang berhubungan dengan keluhan/penghilang nyeri. Abnormalitas tanda vital terus menerus memerlukan evaluasi lanjut.

e. Memberikan dukungan relaksasi, memfokuskan ulang perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan kemampuan koping.

f. Mengontrol/mengurangi nyeri untuk meningkatkan istirahat dan meningkatkan kerjasama dengan aturan terapeutik

2.Retensi urine (resiko terhadap hal yang sama) yang berhubungan dengan nyeri, trauma dan penggunaan anestetik selama pembedahan abdomen. Hasil yang diperkirakan : dalam 8-10 jam pembedahan, pasien berkemih tanpa kesulitan. Haluaran urine  100 ml selama setiap berkemih dan adekuat (kira-kira 1000-1500 ml) selama periode 24 jam.

a.Kaji dan catat distensi suprapubik atau keluhan pasien tidak dapat berkemih.

b.Pantau haluarna urine. Catat dan laporkan berkemih yang sering < 100 ml dalam suatu waktu.

c.Permudah berkemih dengan mengimplementasikan : pada posisi normal untuk berkemih rangsang pasien dengan mendengar air mengalir/tempatkan pada baskom hangat.

3.Kurang pengetahuan : potensial komplikasi GI yang berkenaan dengan adanya hernia dan tindakan yang dapat mencegah kekambuhan mereka. Hasil yang diperkirakan : setelah  instruksi, pasien mengungkapkan pengetahuan tentang tanda dan gejala komplikasi GI dan menjalankan tindakan yang diprogramkan oleh pencegahan.

a.Ajarkan pasien untuk waspada dan melaporkan nyeri berat, menetap, mual dan muntah, demam dan distensi abdomen, yang dapat memperberat awitan inkarserasi/strangulasi usus.

b.Dorong pasien untuk mengikuti regumen medis : penggunaan dekker atau penyokong lainnya dan menghindari mengejan meregang, konstipasi dan mengangkat benda yang berat.

c.Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi diit tinggi residu atau menggunakan suplement diet serat untuk mencegah konstipasi, anjurkan masukan cairan sedikitnya 2-3 l/hari untuk meningkatkan konsistensi feses lunak.

d.Beritahu pasien mekanika tubuh yang tepat untuk bergerak dan mengangkat.

2. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan hemoragi

Intervensi :

a. Pantau tanda-tanda vital dengan sering, perhatikan peningkatan nadi, perubahan TD

postural, takipnea, dan ketakutan. Periksa balutan dan luka dengan sering selama 24 jam

terhadap tanda-tanda darah merah terang atau bengkak insisi berlebihan

b. Palpasi nadi perifer. Evaluasi pengisian kapiler, turgor kulit, dan status membran

mukosa.

c. Perhatikan adanya edema

d. Pantau masukan dan haluaran (mencakup semua sumber : misal emesis, selang, diare),

perhatikan haluaran urine

e. Pantau suhu

f. Tinjau ulang penyebab pembedahan dan kemungkinan efek samping pada

keseimbangan cairan.

g. Berikan cairan, darah, albumin, elektrolit sesuai indikasi.

Rasional :

a. Tanda-tanda awal hemorasi usus dan/ atau pembentukan hematoma yang dapat

menyebabkan syok hipovotemik

b. Memberikan informasi tentang volume sirkulasi umum dan tingkat dehidrasi

c. Edema dapat terjadi karena pemindahan cairan berkenaan dengan penurunan kadar

albumen serum/protein.

d. Indikator langsung dari hidrasi/perjusi organ dan fungsi. Memberikan pedoman untuk

penggantian cairan

e. Demam rendah umum terjadi selama 24 – 48 jam pertama dan dapat menambah

kehilangan cairan

f. Mengeksaserbasi cairan dan kehilangan elektrolit

g. Mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit.

3. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer

Intervensi :

a. Pantau tnda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu.

b. Observasi penyatuan luka, karakter drainase, adanya inflamasi

c. Observasi terhadap tanda/gejala peritonitas, misal : demam, peningkatan nyeri, distensi

abdomen

d. Pertahankan perawatan luka aseptik, pertahankan balutan kering

e. Berikan obat-obatan sesuai indikasi :

Antibiotik, misal : cefazdine (Ancel)

Rasional :

a. Suhu malam hari memuncak yang kembali ke normal pada pagi hari adalah

karakteristik infeksi.

b. Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan

c. Meskipun persiapan usus dilakukan sebelum pembedahan elektif, peritonitas dapat

terjadi bila susu terganggu. Misal : ruptur pra operasi, kebocoran anastromosis (pasca

operasi) atau bila pembedahan adalah darurat/akibat dari luka kecelakaan

d. Melindungi pasien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan. Balutan basah

sebagai sumbu retrogad, menyerap kontaminasi eksternal.

e. Diberikan secara profilaktik dan untuk mengatasi infeksi.

4. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna/makan-makanan

Intervensi :

a. Tinjau faktor-faktor individual yang mempengaruhi kemampuan untuk

mencerna/makan makanan, misal : status puasa, mual.

b. Aukultasi bising usus palpasi abdomen. Catat pasase flatus.

c. Identifikasi kesukaan/ketidaksukaan diet dari pasien. Anjurkan pilihan makanan tinggi

protein dan vitamin C

d. Berikan cairan IU, misal : albumin. Lipid, elektrolit

Rasional :

a. Mempengaruhi pilihan intervensi

b. Menentukan kembalinya peristaltik (biasanya dalam 2 – 4 hari)

c. Meningkatkan kerjasama pasien dengan aturan diet, protein/vitamin C adalah

kontributor utama untuk pemeliharaan jaringan dan perbaikan. Malnutrisi adalah faktor dalam menurunkan pertahanan terhadap infeksi

d. Memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit. Inflamasi usus, erosi mukosa,

infeksi.

5. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Intervensi :

a. Awasi respon fisiologis, misal : takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala, sensasi

kesemutan.

b. Dorong pernyataan takut dan ansietas : berikan umpan balik.

c. Berikan informasi akurat, nyata tentang apa yang dilakukan, misal : sensasi yang diharapkan, prosedur biasa

d. Dorong orang terdekat tinggal dengan pasien, berespon terhadap tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan cepat

e. Tunjukkan teknik relaksasi, contoh : visualisasi, latihan napas dalam, bimbingan imajinasi

f. Berikan obat sesuai dengan indikasi, misal : Diazepam (valium), klurazepat

(Tranxene), alprazolan (Xanax)

Rasional :

a. Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga

berhubungan dengan kondisi fisik/status syok

b. Membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan konsep

c. Melibatkan pasien dalam rencana asuhan dan menurunkan ansietas yang tak perlu tentang ketidaktahuan.

d. Membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan menjadi seorang diri.

e. Belajar cara untuk rileks dapat menurunkan takut dan ansietas

f. Sedatif/transquilizer dapat digunakan kadang-kadang untuk menurunkan ensietas dan meningkatkan istirahat, khususnya pada pasien ulkus.

Daftar Pustaka

Kapita Selekta Kedokteran. Edisi II. Medica Aesculaplus FK UI. 1998.

Keperawatan Medikal Bedah. Swearingen. Edisi II. EGC. 2001.

Keperawatan Medikal Bedah. Charlene J. Reeves, Bayle Roux, Robin Lockhart. Penerjemah Joko Setyono. Penerbit Salemba  Media. Edisi I. 2002.

Brunner & Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol. 1, EGC, Jakarta.

Barbara C. Lag, 1996, Keperawatan Medikal Bedah Bagian I dan 3, Yayasan TAPK Pengajaraan, Bandung.

Mansjoer, Arif dkk., 2001, Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid I, Medica Aesculapius FKUI, Jakarta.

R. Syamsuhidayat & Wim de Jong, 2001, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, EGC, Jakarta.

Patrick, et all. Medical Surgical Nursing (Pathophysiological Concepts). Second Edition, J.B. Lippincott Company. Spokane Washington. 1991. Page 1644.

Sandra M. Nettina. The Lippincott (Manual of Nursing Practice) Sixth Edition, Lippincott. Philadelphia New York. 1996. Part II page 506 – 507, 524 – 525.

Tags: askep hernia

Askep Fraktur Femur

January 10th, 2011

.

Askep Fraktur Femur

.

Definisi Fraktur Femur

Fraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang / osteoporosis.

Anatomi Fisiologi Fraktur

Persendian panggul merupakan bola dan mangkok sendi dengan acetabulum bagian dari femur, terdiri dari : kepala, leher, bagian terbesar dan kecil, trokhanter dan batang, bagian terjauh dari femur berakhir pada kedua kondilas. Kepala femur masuk acetabulum. Sendi panggul dikelilingi oleh kapsula fibrosa, ligamen dan otot. Suplai darah ke kepala femoral merupakan hal yang penting pada faktur hip. Suplai darah ke femur bervariasi menurut usia. Sumber utamanya arteri retikuler posterior, nutrisi dari pembuluh darah dari batang femur meluas menuju daerah tronkhanter dan bagian bawah dari leher femur.

Klasifikasi Fraktur

Ada 2 type dari fraktur femur, yaitu :
1. Fraktur Intrakapsuler; femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul dan kapsula.
• Melalui kepala femur (capital fraktur)
• Hanya di bawah kepala femur
• Melalui leher dari femur

2. Fraktur Ekstrakapsuler;
• Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter.
• Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah trokhanter kecil.

Patofisiologi Fraktur

Penyebab Fraktur Adalah Trauma
Fraktur patologis; fraktur yang diakibatkan oleh trauma minimal atau tanpa trauma berupa
yang disebabkan oleh suatu proses., yaitu :
• Osteoporosis Imperfekta
• Osteoporosis
• Penyakit metabolik

Trauma
Dibagi menjadi dua, yaitu :
Trauma langsung, yaitu benturan pada tulang. Biasanya penderita terjatuh dengan posisi miring dimana daerah trokhanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan).
Trauma tak langsung, yaitu titik tumpuan benturan dan fraktur berjauhan, misalnya jatuh terpeleset di kamar mandi pada orangtua.

Tanda Dan Gejala Fraktur

• Nyeri hebat di tempat fraktur
• Tak mampu menggerakkan ekstremitas bawah
• Rotasi luar dari kaki lebih pendek
• Diikuti tanda gejala fraktur secara umum, seperti : fungsi berubah, bengkak, kripitasi, sepsis pada fraktur terbuka, deformitas.

Penatalaksanaan Medik Fraktur

• X.Ray
• Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans
• Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler.
• CCT kalau banyak kerusakan otot.

Traksi

Penyembuhan fraktur bertujuan mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam jangka waktu sesingkat mungkin
Metode Pemasangan traksi:
Traksi Manual
Tujuan : Perbaikan dislokasi, Mengurangi fraktur, Pada keadaan Emergency.
Dilakukan dengan menarik bagian tubuh.

Traksi Mekanik

Ada dua macam, yaitu :
Traksi Kulit
Dipasang pada dasar sistem skeletal untuk struktur yang lain, misalnya: otot. Traksi kulit terbatas
untuk 4 minggu dan beban < 5 kg.
Untuk anak-anak waktu beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai fraksi definitif, bila tidak diteruskan dengan pemasangan gips.

Traksi Skeletal

Merupakan traksi definitif pada orang dewasa yang merupakan balanced traction. Dilakukan untuk menyempurnakan luka operasi dengan kawat metal atau penjepit melalui tulang/jaringan metal.

Kegunaan Pemasangan Traksi

Traksi yang dipasang pada leher, di tungkai, lengan atau panggul, kegunaannya :
• Mengurangi nyeri akibat spasme otot
• Memperbaiki dan mencegah deformitas
• Immobilisasi
• Difraksi penyakit (dengan penekanan untuk nyeri tulang sendi).
• Mengencangkan pada perlekatannya.

Macam – Macam Traksi

Traksi Panggul
Disempurnakan dengan pemasangan sebuah ikat pinggang di atas untuk mengikat puncak iliaka.

Traksi Ekstension (Buck’s Extention)
Lebih sederhana dari traksi kulit dengan menekan lurus satu kaki ke dua kaki. Digunakan untuk immibilisasi tungkai lengan untuk waktu yang singkat atau untuk mengurangi spasme otot.

Traksi Russell’s
Traksi ini digunakan untuk frakstur batang femur. Kadang-kadang juga digunakan untuk terapi nyeri punggung bagian bawah. Traksi kulit untuk skeletal yang biasa digunakan.
Traksi ini dibuat sebuah bagian depan dan atas untuk menekan kaki dengan pemasangan vertikal pada lutut secara horisontal pada tibia atau fibula.

Traksi khusus untuk anak-anak
Penderita tidur terlentang 1-2 jam, di bawah tuberositas tibia dibor dengan steinman pen, dipasang staples pada steiman pen. Paha ditopang dengan thomas splint, sedang tungkai bawah ditopang atau Pearson attachment. Tarikan dipertahankan sampai 2 minggu atau lebih, sampai tulangnya membentuk callus yang cukup. Sementara itu otot-otot paha dapat dilatih secara aktif.

Askep Fraktur Femur

Pengkajian Keperawatan

1. Riwayat keperawatan
a. Riwayat perjalanan penyakit
• Keluhan utama klien datang ke RS atau pelayanan kesehatan
• Apa penyebabnya, kapan terjadinya kecelakaan atau trauma
• Bagaimana dirasakan, adanya nyeri, panas, bengkak
• Perubahan bentuk, terbatasnya gerakan
• Kehilangan fungsi
• Apakah klien mempunyai riwayat penyakit osteoporosis
b. Riwayat pengobatan sebelumnya
• Apakan klien pernah mendapatkan pengobatan jenis kortikosteroid dalam jangka waktu lama
• Apakah klien pernah menggunakan obat-obat hormonal, terutama pada wanita
• Berapa lama klien mendapatkan pengobatan tersebut
• Kapan klien mendapatkan pengobatan terakhir
c. Proses pertolongan pertama yang dilakukan
• Pemasangan bidai sebelum memindahkan dan pertahankan gerakan diatas/di bawah tulang yang fraktur sebelum dipindahkan
• Tinggikan ekstremitas untuk mengurangi edema
2. Pemeriksaan fisik
a. Mengidentifikasi tipe fraktur
b. Inspeksi daerah mana yang terkena
- Deformitas yang nampak jelas
- Edema, ekimosis sekitar lokasi cedera
- Laserasi
- Perubahan warna kulit
- Kehilangan fungsi daerah yang cidera
c. Palpasi
• Bengkak, adanya nyeri dan penyebaran
• Krepitasi
• Nadi, dingin
• Observasi spasme otot sekitar daerah fraktur

Diagnosa Keperawatan pada Fraktur Femur

1. Resiko terjadinya syok s/d perdarahan yg banyak
2. Gangguan rasa nyaman: Nyeri s/d perubahan fragmen tulang, luka pada jaringan lunak, pemasangan back slab, stress, dan cemas, Potensial infeksi sehubungan dengan luka terbuka.
3. Gangguan aktivitas sehubungan dengan kerusakan neuromuskuler skeletal, nyeri, immobilisasi.
4. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosa, dan pengobatan sehubungan dengan kesalahan dalam penafsiran, tidak familier dengan sumber informasi.

Rencana Keperawatan

Diagnosa 1
Resiko terjadinya syok s/d perdarahan yg banyak
Intervensi
Indenpenden:
a)Observasi tanda-tanda vital.
b)Mengkaji sumber, lokasi, dan banyaknya per darahan
c)Memberikan posisi supinasi
d)Memberikan banyak cairan (minum)
Kolaborasi:
a)Pemberian cairan per infus
b)Pemberian obat koagulan sia (vit.K, Adona) dan penghentian perdarahan dgn fiksasi.
c)Pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht)
Rasional:
a)Untuk mengetahui tanda-tanda syok sedini mungkin
b)Untuk menentukan tindak an
c)Untuk mengurangi perdarahan dan mencegah kekurangan darah ke otak.
d)Untuk mencegah kekurangan cairan
(mengganti cairan yang hilang)
e)Pemberian cairan perinfus.
f)Membantu proses pembekuan darah dan untuk menghentikan perdarahan.
g)Untuk mengetahui kadar Hb, Ht apakah perlu transfusi atau tidak.

Diagnosa 2
Gangguan rasa nyaman:
Nyeri s/d perubahan fragmen tulang, luka pada jaringan lunak, pemasangan back slab, stress, dan cemas
Intervensi
Independen:
a) Mengkaji karakteristik nyeri : lokasi, durasi, intensitas nyeri dengan menggunakan skala nyeri (0-10)
b) Mempertahankan immobilisasi (back slab)
c) Berikan sokongan (support) pada ektremitas yang luka.
d) Menjelaskan seluruh prosedur di atas
Kolaborasi:
e) Pemberian obat-obatan analgesik
Rasional
a) Untuk mengetahui tingkat rasa nyeri sehingga dapat menentukan jenis tindak annya.
b) Mencegah pergeseran tulang dan penekanan pada jaringan yang luka.
c) Peningkatan vena return, menurunkan edem, dan mengurangi nyeri.
d) Untuk mempersiapkan mental serta agar pasien berpartisipasi pada setiap tindakan yang akan dilakukan.
e) Mengurangi rasa nyeri

Diagnosa 3

Gangguan aktivitas sehubungan dengan kerusakan neuromuskuler skeletal, nyeri, immobilisasi.
Independen:
a) Kaji tingkat immobilisasi yang disebabkan oleh edema dan persepsi pasien tentang immobilisasi tersebut.
b) Mendorong partisipasi dalam aktivitas rekreasi (menonton TV, membaca kora, dll ).

c) Menganjurkan pasien untuk melakukan latihan pasif dan aktif pada yang cedera maupun yang tidak.

d) Membantu pasien dalam perawatan diri

e) Auskultasi bising usus, monitor kebiasa an eliminasi dan menganjurkan agar b.a.b. teratur.

f) Memberikan diit tinggi protein , vitamin , dan mineral.

Kolaborasi:

a) Konsul dengan bagian fisioterapi

Pasien akan membatasi gerak karena salah persepsi (persepsi tidak proposional)

b) Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memusatkan perhatian, meningkatkan perasaan mengontrol diri pasien dan membantu dalam mengurangi isolasi sosial.
c) Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan mobilitas sendi, mencegah kontraktur / atropi dan reapsorbsi Ca yang tidak digunakan.
d) Meningkatkan kekuatan dan sirkulasi otot, meningkatkan pasien dalam mengontrol situasi, meningkatkan kemauan pasien untuk sembuh.
e) Bedrest, penggunaan analgetika dan perubahan diit dapat menyebabkan penurunan peristaltik usus dan konstipasi.
f) Mempercepat proses penyembuhan, mencegah penurunan BB, karena pada immobilisasi biasanya terjadi penurunan BB (20 – 30 lb).
Catatan : Untuk sudah dilakukan traksi.

Untuk menentukan program latihan.

Diagnosa 4

Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosa, dan pengo- batan sehubungan dengan kesalahan dalam pe- nafsiran, tidak familier dengan sumber in- formasi.
Independen:
a) Menjelaskan tentang kelainan yang muncul prognosa, dan harapan yang akan datang.
b) Memberikan dukungan cara-cara mobilisasi dan ambulasi sebagaimana yang dianjurkan oleh bagian fisioterapi.

c) Memilah-milah aktifitas yang bisa mandiri dan yang harus dibantu.

d) Mengidentifikasi pelayanan umum yang tersedia seperti team rehabilitasi, perawat keluarga (home care)
e) Mendiskusikan tentang perawatan lanjutan.

Rasional:

a) Pasien mengetahui kondisi saat ini dan hari depan sehingga pasien dapat menentukan pilihan.
b) Sebagian besar fraktur memerlukan penopang dan fiksasi selama proses penyembuhan sehingga keterlambatan penyembuhan disebabkan oleh penggunaan alat bantu yang kurang tepat.
c) Mengorganisasikan kegiatan yang diperlu kan dan siapa yang perlu menolongnya. (apakah fisioterapi, perawat atau keluarga).
d) Membantu meng- fasilitaskan perawatan mandiri memberi support untuk mandiri.

e) Penyembuhan fraktur tulang kemungkinan lama (kurang lebih 1 tahun) sehingga perlu disiapkan untuk perencanaan perawatan lanjutan dan pasien koopratif.

Daftar Kepustakaan

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

                                                  salam kenal..................